志丹县人民政府办公室关于印发《志丹县城乡医疗救助实施细则》的通知

各镇人民政府（街道办、社区服务中心、便民服务中心），县政府各工作部门、直属机构：

《志丹县城乡医疗救助实施细则》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

志丹县人民政府办公室

2020年9月28日

志丹县城乡医疗救助实施细则

第一章 总 则

第一条 为了进一步完善我县城乡医疗救助机制，提升救助水平，加强资金监管，有效保障困难群众基本医疗权益，根据省民政厅《关于进一步规范农村贫困人口住院医疗救助工作的通知》（陕民发〔2017〕56号）、市政府办公室《关于印发<延安市城乡医疗救助办法>的通知》（延政办发〔2016〕106号），结合我县实际，特制定本实施细则。

第二条 城乡医疗救助是指政府拨款和上级专项资金救助及社会各界自愿捐助等对患大病和慢性病的城乡贫困居民实行医疗救助的制度。

第三条 实施城乡医疗救助应遵循以下基本原则：

（一）政府主导、医保主管、部门协作，政府救助与慈善救助、社会参与相结合；

（二）医疗救助制度与居民基本医疗保险、大病保险相衔接；

（三）统筹资源、突出重点、分类救助；

（四）公开透明、公平公正、及时便捷。

第二章 救助范围

第四条 城乡医疗救助实行属地管理，具体救助范围包括：

（一）重点救助对象：特困供养人员、最低生活保障对象、建档立卡贫困人口。

（二）低收入救助对象：家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的1.5倍，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。

（三）特定救助对象：重点优抚对象（不含1—6级残疾军人、7—10级旧伤复发残疾军人）、见义勇为中无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的负伤人员。

（四）因病致贫救助对象：发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后，人均收入不超过最低生活保障标准，且家庭财产符合最低生活保障家庭认定条件的家庭中重病患者。

（五）县级以上政府规定的其他城乡特殊困难人员。

第五条 对因特殊情况医保未予报销的贫困家庭，按规定对其合规个人自负医疗费用原始发票金额的50%确定自付金额，按一定比例给予救助。

第六条 有下列情形之一的，不属于医疗救助范围。

(一)不能按规定提供相关证明材料或有效证件、凭证、诊断证明及医疗保险和医保部门报销的有效原始票据、有效证明的；

（二）因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、赌博、吸毒、卖淫、嫖娼等违法犯罪行为造成的医疗费用；

（三）擅自在非定点医院、诊所、药店发生的医疗费用；

（四）因安全生产、交通肇事、医疗事故以及其他赔付责任人应予支付的医疗费用；

（五）其它不符合医疗救助条件的医疗费用。

第三章 救助方式和标准

第七条 城乡医疗救助主要采取资助参险、门诊医疗救助和住院医疗救助相结合的救助方式。

第八条 资助参险

1.特困供养人员按照城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。

2.城乡低保对象按照城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予50%的资助。

第九条 门诊医疗救助

因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。

1.特困供养人员医疗救助政策范围内个人自负费用给予全额救助。

2.农村低保对象、重点优抚对象（不包括1--6级残疾军人、7--10级旧伤复发军人）、全县扶贫信息管理系统内建档立卡的贫困人口以及以上救助家庭中的学生、婴幼儿等困难群体，按照《延安市农村贫困户慢性病门诊医疗救助办法（试行）》（延政办发〔2016〕22号）给予救助。

3.城市低保对象医疗救助政策范围内个人自负医疗费用在年度限额以内按不低于50%的比例给予救助，日常门诊每人每年不超过1000元，重特大疾病门诊每人每年不超过5000元。

4.当年门诊救助金额超出年度封顶线，且个人负担仍然较重的，可将门诊和住院医疗救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。

5.对卫健部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可以采取单病种付费等方式开展门诊医疗救助。

第十条 住院医疗救助

救助对象在一个参保年度内住院医疗费用经基本医疗保险支付后，符合大病保险的经大病保险报销后，医疗救助政策范围内的个人自负部分，按一定比例给予救助，农村特困人员、城乡最低保障对象、特定救助对象、低收入对象和建档立卡贫困人口不设救助起付线，医疗救助政策范围内个人自负医疗费用，直接予以救助；因病致贫救助对象和县级以上政府规定的其他特殊困难人员救助起付线为2万元（含2万元）。

1.特困供养人员给予全额救助。

2.城乡最低生活保障对象、建档立卡贫困人口个人自付费用按70%给予救助，年度累计救助不超过3万元。

3.低收入救助对象、特定救助对象按照50%给予救助，年度累计救助不超过2万元。

4.因病致贫救助对象和县级以上政府规定的其他特殊困难人员个人自负费用在2万元以上的（含2万元）按30%给予救助，年度累计救助不超过1.5万元。

第十一条 重特大疾病住院救助

救助对象经基本医疗保险支付后，医疗救助政策范围内个人自负部分年度累计超过大病保险起付线的，经大病保险报销后，个人自负费用在10万元以上的给予二次医疗救助，其中城乡最低生活保障对象、建档立卡贫困人口、特定救助对象按照超出部分的30%给予救助；低收入救助对象按照超出部分的25%给予救助；因病致贫救助对象按照超出部分的20%给予救助，二次救助均不超过3万元。

第十二条 全费用定额医疗救助

重点救助对象住院医疗费用经基本住院医疗救助和重特大疾病医疗救助后，个人自负部分超过上年度人均住院医疗费用的，给予一次性2000元定额医疗救助。

第十三条 救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策；在住院治疗期间取得医疗救助对象身份的，当次住院起即可按相应医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策。救助对象住院医疗救助年度累计额度不得超过封顶线，0-14周岁（含）的未成年人救助比例可以上浮10%。

第十四条 重点救助对象到市、县定点医疗机构就诊的，可享受医疗救助“一站式”即时结算，出院时直接在所住医院结清基本医疗保险支付、大病保险报销和医疗救助。

第十五条 对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。对未按规定履行分级诊疗手续的救助对象，基本医疗保险不予受理的，医疗救助也不予受理；基本医疗保险或城乡居民大病保险下调报销比例的，医疗救助相应下调救助比例。

第四章 救助程序

第十六条 住院救助和门诊救助分别实行季度审批制和年度审批制。

第十七条 住院救助申请、审批程序

（一）定点医疗机构救助申请、审批程序

符合医疗救助条件的救助对象持相关证件，在定点医疗机构救助窗口申请医疗救助，经医疗机构核准身份后予以登记，并报县级医保部门审批。医保部门在规定时间内对救助对象的救助资格进行确认，然后做出准予救助的决定反馈定点医疗机构。经医保部门确认的救助对象实行医疗救助“一站式”即时结算。

（二）非定点医疗机构救助申请、审批程序

1.申请：每季度由申请人向户口所在地的镇办（中心）提出书面申请，并提供本人户口簿、身份证原件和复印件（如申请人不是救助对象，还需提供实际救助对象的身份证原件和复印件，五保、低保及重点优抚对象证明材料）、参加基本医疗保险证件，定点医疗机构诊断证明、病历资料及有效的医疗费用报销凭证，相关救助凭证等。

2.审核：镇办（中心）对申请人提交的相关材料进行审查核实，签署审核意见报医保部门。

3.审批：县医保部门每季度集中对各镇办（中心）上报的有关材料进行复审核实，及时签署审批意见。符合救助条件的，按比例核定医疗救助金额，并张榜公示，群众无异议的将审批意见反馈镇办（中心），不符合救助条件的，注明原因退回镇办并书面告知申请人。

第十八条 对于急需住院治疗的突发性疾病，应当特事特办，及时救助。采取事前、事中、事后相结合的救助方式给予救助。

第十九条 门诊救助申请、审批程序

（一）申请：申请人向户口所在地的镇办（中心）提出书面申请（农村贫困户慢性病患者还需填写《延安市农村贫困户慢性病门诊医疗救助申请审批表》），并提供本人户口簿、身份证原件和复印件（如申请人不是救助对象，还需提供实际救助对象的身份证原件和复印件，五保、低保及重点优抚对象证明材料）、参加基本医疗保险证件，定点医疗机构诊断证明、病历资料及有效的医疗费用凭证。

2.审核：镇办（中心）对申请人提交的有关材料进行审查核实，对符合救助条件的，签署审核意见报县医保部门审批。

3.审批：县医保部门对镇办（中心）上报的有关材料进行复核，及时签署审批意见。符合门诊救助条件的，按照规定核定医疗救助金额，张榜公示，群众无异议的将审批意见反馈镇办（中心），不符合救助条件的，注明原因退回镇办（中心）并书面告知申请人。

第二十条 医疗救助资格审核批准后县医保部门要通过文件下发审批结果，并通过社会化发放救助金。

第五章 资金管理

第二十一条 资金来源

（一）中、省、市下拨的医疗救助资金；

（二）县财政安排的专门用于医疗救助的资金；

（三）福彩公益金及社会捐赠资金。

（四）其它资金。

第二十二条 资金管理

（一）城乡医疗救助资金纳入社会保障财政专户，实行专户储存，专账管理，专款专用。

（二）用于资助参险的医疗救助基金，原则上不超过当年医疗救助基金总量的10%。

（三）对因病致贫救助对象和其他特殊困难群众救助资金总额应控制在当年医疗救助基金总量的20%以内。

（四）城乡医疗救助资金坚持属地管理、分级负担的原则。县医保部门每季度末向县财政部门报送医疗救助用款计划，财政部门根据用款计划予以审核并及时拨付医疗救助资金。县医保部门要根据工作实际情况建立救助对象和救助资金拨付明细台账。

（五）县医保部门每季度末将医疗救助情况上报市医保局审查；对提供“一站式”即时结算的定点医疗机构发生的救助费用，由医保部门定期与定点医疗机构结算。

第六章 组织与实施

第二十三条 城乡医疗救助工作实行政府负责制，在政府领导下由医保部门管理并组织实施，财政和卫健等相关部门单位按照职责分工，各负其责，积极配合，共同抓好落实。

（一）医保部门负责做好城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险与医疗救助的衔接配合，按规定对救助对象进行资格认定并及时及纳入基本医疗保险，统筹推进医疗救助制度的组织实施和服务管理等工作。

（二）财政部门负责医疗救助资金的筹措、管理、拨付和使用情况检查工作，要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，将医疗救助资金纳入年度财政预算。

（三）卫健部门负责对定点医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，防控不合理医疗行为和费用，落实有关减免政策。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，终止定点合作协议，取消医疗救助定点机构资格，情节特别严重的，要依法追究责任。

（四）监察、审计等部门负责加强对医疗救助资金的监督检查，防止挤占、挪用、套取等违纪违法行为发生，对违纪违法行为依法进行查处。

（五）保险监管部门负责加强对承办城乡居民大病保险的商业保险公司的工作指导、监督管理和跟踪评估。

第二十四条各有关单位、组织和个人应当如实提供所需情况，配合城乡医疗救助工作的开展。

第七章 监督与处罚

第二十五条 各医疗救助经办机构、定点医疗服务机构和工作人员以及救助对象，应当自觉接受社会和群众的监督。县医保部门和各镇办（中心）要通过设立举报电话、举报信箱等形式加强对医疗救助工作的监管。

第二十六条 任何机构和个人不得在救助基金中开支工作经费或挪作他用，对违纪、违规、违法行为，要严肃追究当事人和有关责任人的责任，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第二十七条 医疗机构及其医务人员在诊疗过程中弄虚作假，为救助对象提供虚假病情诊断证明骗取医疗救助资金的，由卫健部门严肃处理，违法的依法追究当事人的责任。

第二十八条 救助对象应当如实提供相关证明和材料，配合调查。对弄虚作假、骗取医疗救助资金的，医保部门如数追回，并取消其医疗救助资格。

第二十九条 医保部门按季度将医疗救助人数、资金支出情况向社会公布，接受社会监督，并将救助情况报市级医保部门备案。

第八章 附则

第三十条 本办法由县医保局负责解释。

第三十一条 本办法自2020年10月1日起执行，2025年1月1日废止。原《志丹县城乡医疗救助实施细则》（志政办发〔2017〕33号）同时废止。