延安市实施分级诊疗医疗保险报销须知

一、实施范围

实施分级诊疗的人员范围是城镇参保职工和城乡参保居民。

暂不执行分级诊疗报销政策人员：孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊参保人员或长期在本市外居住、打工等情况的参保人员；以及危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等参保人员。

对于长期在延安市外居住、打工的参保人员，必须办理长期驻外手续后，才可以纳入不执行分级诊疗报销政策的人群中。

二、实施病种

延安市分级诊疗医疗保险报销政策变化涉及12个专科，109种常见疾病（见附页）。

三、实施医院

医疗保险报销政策变化涉及二级医疗机构和三级医疗机构。全市内乡镇医院和一级医院暂不涉及分级诊疗医保报销方面的变化，按照原办法执行。

（一）市内二级医院

1、报销政策无变化的情况：从乡镇和一级医院转上来的病人，或者直接在二级医院住院的病人，按照原住院办法办理。

2、报销政策有变化的情况：市内三级医院住院后下转到市内二级医院的病人，携带市内三级医院的下转单（同时所住市内三级医院在医保网络中进行了备案），出院后72小时内到市内二级医院住院的，起付线为0，报销比例按照所住市内二级医院的报销比例报销。

3、在市内二级医院出院后需要上转市内三级医院的，医院开具上转单，在出院24小时内在医保网络进行备案并上传到市内三级医院。

（二）市内三级医院

1、报销政策无变化的情况：参保人员所患病种，按照规定应该在三级医院住院治疗的，参保人员直接到市内三级医院住院治疗的，医疗费用按照城镇职工和城乡居民医疗保险原政策规定报销。

2、报销政策变化的情况：

（1）符合分级诊疗：从市内二级医院转上来的病人，符合《延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）》，携带上转单，转到市内三级医院的住院医疗费用，起付线执行市内二级医院和转入市内三级医院的起付线差额部分，报销比例按照转入市内三级医院的原政策规定报销。

（2）不符合分级诊疗：参保人员所患病种，按照规定不应该在三级医院住院治疗的，或者经市内三级医院确认，不应该在三级医院住院治疗的，经医院明确告知情况（在告知单上签字确认），仍然要在市内三级医院住院的，住院医疗费用报销起付线按照城镇职工、城乡居民医疗保险原政策规定执行，报销比例在原报销比例基础上降低10个百分点。

城镇职工在市内三级医院不符合分级诊疗规定报销比例表

城乡居民在市内三级医院不符合分级诊疗规定报销比例表

四、转市外医院的管理规定

（一）符合分级诊疗规范要求，在市外三级医疗机构就诊就医并办理转院手续，按照城镇职工、城乡居民医疗保险原政策规定报销。

（二）报销政策变化的情况：

1、符合分级诊疗规范要求，未办理转院手续的，报销比例在原报销比例的基础上降低5个百分点。

城乡居民在市外三级、二级医院符合分级诊疗规定未办理转院手续报销比例表

城镇职工在市外三级、二级医院符合分级诊疗规定未办理转院手续报销比例表

2、参保人员未按分级诊疗规范要求就诊就医的，住院医疗费用报销起付线按照城镇职工、城乡居民医疗保险原政策规定执行，市外定点医院报销比例在原报销比例基础上降低35%。如果还未办理转院手续的参保人员，报销比例在上述报销比例的基础上再降低5个百分点。

城乡居民在市外三级医院不符合分级诊疗规定报销比例表

城镇职工在市外三级医院不符合分级诊疗规定报销比例表

五、执行时间

从2016年5月1日起入院治疗的参保人员，按本报销办法执行。