志丹县 乡（镇、中心社区、街道办）高龄老人补贴申请登记表

老人姓名

性别

出生年月

照片粘贴处

（二寸）

籍    贯

民族

联系电话

居住地址

（详细住址）

受托人姓名

性别

出生年月

居住地址

联系电话

银行卡号

开户银行

社区（村委会）

意    见

（盖  章）

                        年  月   日

联系人名

联系电话

街道办（乡镇）

意    见

（盖  章）

年  月   日

县区老龄办 意见

(盖  章)

年    月     日  

设区市老龄办

意    见

(盖  章)

年    月     日

高龄老人

身份证复印件

粘 贴 处

备  注

此表作为建立基本信息台帐的依据，应存档备案。银行卡户名必须和老人姓名一致。