志丹县城镇居民基本医疗保险暂行办法

根据延安市人民政府办公室印发的《延安城镇居民基本医疗保险暂行办法》（延政发〔2008〕57号）和《延安市城镇居民基本医疗保险管理暂行办法》、《延安市城镇居民基本医疗保险参保缴费管理暂行办法》、《延安市城镇居民基本医疗保险基金管理暂行办法》精神，现就我县城镇居民基本医疗保险工作，制定以下暂行办法：

一、总则

1、 全县城镇居民基本医疗保险坚持筹资标准与经济发展水平相适应，个人缴费与政府补助相结合的筹资方式和自愿参加保险的原则，实行与全市统一政策，建立市级统筹，县级经办，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

2、 凡具有我县城镇户口的非从业居民、中小学学生（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

3、 县人事和劳动社会保障局是全县城镇居民医疗保险直接责任部门，负责全县城镇居民医疗保险政策宣传、组织实施。

县医疗保险管理办公室负责全县城镇居民参加基本医疗保险资格审核，发放医保证、卡，管理“两定机构”和居民医疗费用审核及支付等工作。

全县有关乡镇（管理区、街道办）的劳动保障事务所、社会劳动保障工作站负责本辖区城镇居民参加基本医疗保险资格审核认定，参保登记，征缴医疗保险费等工作。

二、参保登记及缴费

凡参保居民，必须携带户口本、身份证以及同一户口簿上其他家庭成员参加医保情况的有效证明，参保人近期照片，在缴费期内到户籍所在乡镇、街道办对参保人员进行资格审核确认后，将相关信息录入计算机系统，并出具缴费单据。居民持缴费单据按规定时间到指定的银行一次性缴纳一年个人承担的城镇居民医疗保险费。

1、 城镇居民基本医疗保险实行年度参保制度，每年12月1日至次年11月30日为一个参保年度。每年的10月1日至12月20日为下一年度城镇居民基本医疗保险参保缴费期，其余时间不办理参保缴费手续。

2、 缴费标准

(1)城镇居民基本医疗保险缴费标准为每人每年260元。

城镇居民个人缴纳60元，中央财政补助40元，省财政补助20元，市财政补助24元，县财政补助116元。

城镇居民中享受低保的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员和低收入家庭60周岁以上的老年人、个人不缴费，中央财政补助70元，省财政补助35元，市财政补助28.5元，县财政补助126.5元。

城镇居民中完全丧失劳动能力的重度残疾人，“三无”人员（无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人）个人不缴费，中央财政补助70元，省财政补助35元，市财政补助46.5元，县财政补助108.5元。

（2）中小学学生、少年儿童缴费标准为每年个人缴费80元，中央财政补助40元，省财政补助20元，市财政补助 3元，县财政补助17元。

三、医疗保险待遇

1、 城镇居民基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。

居民6个月内参保缴费的，不设等待期，7个月至1年内参保缴费的，设3个月等待期；1年以后参保缴费的和断保后又续保的，设6个月等待期，等待期期间所发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付，等待期期满后，按规定享受医疗待遇。

2、 建立城镇居民基本医疗保险个人门诊医疗费补助制度，实行IC卡管理；学生、少年儿童不建立个人门诊医疗补助，其门诊医疗费用全部由个人自理。

（1） 居民个人门诊医疗补助费每年从其缴纳的基本医疗保险基金中划拨40元，门诊医疗补助费超支部分由个人承担，节余可结转下年度继续用于门诊医疗费用。

（2） 居民个人缴纳的基本医疗保险基金到帐后，所到金额经医保办核准后，方可划拨其缴费时间段的个人门诊医疗补助费用；医疗补助费主要用于支付个人在定点医疗机构就医的门诊费用，参保居民也可以持个人医保IC卡在定点药店购买符合规定的药品。

（3） 居民个人门诊医疗补助费，按人民银行规定的活期利率计息，利息并入个人门诊医疗补助费归居民个人所有。参保居民死亡后，其个人门诊医疗补助费余额按法定继承人顺序依法继续，个人门诊医疗补助费账户同时注销，医保证、个人医保IC卡必须同时交回；死亡居民无继承人的，其个人门诊医疗补助费余额转入城镇居民基本医疗保险统筹基金。

3、住院管理。

（１）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构住院管理制度，参保居民可根据就近原则，自主选择市、县医疗保险办确定的定点医疗机构就诊就医，未在定点医疗机构住院的医疗费，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

参保居民在定点医疗机构住院治疗，实行本人医保证、IC卡、计算机系统三者确认准入制度，参保居民因病情确需住院的，须持首诊医师开具的住院证、本人医保证及医保IC卡，到所住医院医保科（室）办理住院登记手续。未在定点医院登记的医疗费，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

（２）急诊、抢救病人可以就近在任可一家医疗机构急诊抢救，病情稳定后，应当及时将病人转到定点医院诊治；参保居民在非定点医院因急诊、抢救住院，患者家属应在入院后48小时内（节假日顺延）告知县医保办。否则，参保居民发生的医疗费，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

（３）城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构和定点零售药店管理，药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、转诊转院、外地住院等审批、登记程序，按照我县城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

4、费用结算报销。

（1） 参保居民住院发生的符合规定的医疗费用实行个人起付标准以上按比例报销，并受最高支付限额控制。参保居民住院所发生的起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用医疗保险基金不予支付，起付标准和报销比例按医院等级确定。具体标准：

（2）参保居民在延安市内定点机构住院所发生的医疗费用，按照规定由个人自付的部门，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部门，由县医保办与定点医疗机构按月核实后上报市医疗保险经办处核支。

（3）参保居民在延安市以外定点医疗机构住院所发生的医疗费用，由个人暂付，出院后，持转诊转院审批表、住院发票、一日清单、诊断证明、住院病历复印件、医保证和IC卡等资料到县医保办报销。

5、特殊病和门诊医疗费用报销。

（1） 参保居民因病需在门诊进行肾透析、器管移植后服用抗排异药、各种恶性肿瘤化疗，须先向医保办申请，经医保办批准后，方可在城镇居民基本医疗保险统筹基金中按70%的比例予以报销，在一个参保年度内最高支付限额为4万元。

（2） 参保居民发生的以上三类特殊病种门诊医疗费用，先由个人垫付，治疗后持特检特治审批表、清单、门诊病历、医疗费发票、医保证和IC卡等资料到县医保办报销。

6、参保居民住院医疗费实行年度最高支付限额控制，一个参保年度内，城镇居民医疗费用最高支付限额为4万元，学生、少年儿童最高支付限额为7万元，连续缴满3年，从下一个参保年度起最高支付限额增加1万元，最高支付限额封顶线为8万元。

四、居民参保所需资料、证件、参保流程，严格按《延安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》执行。

五、本办法从2008年12月1日起施行。